Ένα σημαντικό ερώτημα που αφορά τους ασθενείς με ψωρίαση είναι εαν οι διαιτητικές αλλαγές και πόσο μάλλον η απώλεια βάρους βελτιώνουν την κατάσταση της νόσου. Πολλές έρευνες έχουν συσχετίσει τον Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) με την ένταση εκδήλωσης της νόσου. Πίσω όμως απο τις δερματικές βλάβες η ψωρίαση σχετίζεται με μια συστημική φλεγμονώδη κατάσταση η οποία συνδέεται με την παχυσαρκία, τον Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2),καρδιαγγειακά νοσήματα και το μεταβολικό σύνδρομο.
Ο μηχανισμός πίσω απο αυτή την διαπίστωση δεν έχει ακόμα πλήρως εξακριβωθεί. Τα λιποκύτταρα παράγουν μια ποικιλία απο προ-φλεγμονώδη κυτοκίνες συμπεριλαμβανομένου των TNF-alpha, MCP-1, και IL-6. Παρόλα αυτά οι κυτοκίνες κλειδιά IL-17 και IL-23 είναι αυτές που έχουν βρεθεί σε υψηλότερες τιμές σε παχύσαρκες γυναίκες απ’ότι σε γυναίκες με φυσιολογικό βάρος. Αυτές οι κυτοκίνες πιθανά οδηγούν σε επιδύνωση της υπάρχουσας ψωρίασης ή πυροδοτούν την εξέλιξη μιας νεοεμφανιζόμενης ψωρίασης.1
Για κάθε μονάδα που αυξάνεται ο ΔΜΣ διαπιστώθηκε κατά 9% αύξηση του κινδύνου έναρξης της νόσου και 7% υψηλότερος κίνδυνος για αυξημένες τιμές του Δείκτη Έκτασης και Σοβαρότητας της Ψωρίασης (PASI). 2
Στη μελέτη Nurses Health Study εκτός από την συσχέτηση του ΔΜΣ με την ψωρίαση διαπιστώθηκε και μια σταδιακά αυξανόμενη συσχέτιση των κιλών που ανακτώνται μετά τα 18 χρόνια ενός ανθρώπου και την εμφάνιση της νόσου συνεπάγωντας ότι ο αυξημένος ΔΜΣ προηγείται την εμφάνιση της νόσου. 3
Στη μελέτη του Murray και συνεργατών η συσχέτιση του αυξημένου ΔΜΣ και της νόσου ήταν ισχυρότερη στους άντρες παρά στις γυναίκες. 4
Μελέτη με 296 ασθενείς σύγκρινε τον βαθμό παχυσαρκίας με τον δείκτη PASI. Διαπίστωσαν ότι ο ΔΜΣ, η περίμετρος μέσης και ο δείκτης WHR (waist to hip ratio- αναλογία περιμέτρου μέσης προς περίμετρο περιφέρειας) είχαν άμεση συσχέτιση με τις τιμές του δείκτη PASI γεγονός που υποδηλώνει ότι η παχυσαρκία μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ένταση εκδήλωσης της νόσου.5
Αναφορικά με την παιδιατρική ψωρίαση ο Paller και συνεργάτες διεξήγαγαν έρευνα με 409 παιδιά σε 9 χώρες. Διαπιστώθηκε ότι το 37,9% των ψωριασικών παιδιών ήταν υπέρβαρα ή παχύσαρκα (με ΔΜΣ>=85η εκατοστιαία θέση) σε αντίθεση με το 20,5% παιδιών που ήταν υγιή. 6
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΔΜΣ ΣΤΗΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
Παρατηρήθηκε ότι ο ΔΜΣ έχει την ισχυρότερη επίδραση στην φαρμακευτική αγωγή.
Μελέτες (φάση ΙΙΙ) της δραστικής ουσίας ustekinumab αναφέρουν ότι αυξημένο σωματικό βάρος είναι παράγοντας που επηρεάζει σημαντικά την δράση του φαρμάκου. Συγκεκριμένα σε ασθενείς με βάρος >100Kgr υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην ανταπόκριση του δείκτη PASI στις δοσολογίες 90 και 45mg του φαρμάκου δείκτη PASI ( PASI 75: 74,2% και 54,6% αντίστοιχα). Ασθενείς με βάρος <100Kgr δεν παρουσίασαν αυτή τη διαφορά. 7 Σε μια αλλή μελέτη με 144 ασθενείς με ψωρίαση και ψωριασική αρθρίτιδα που λάμβαναν adalimumab, τιμή 50 στον δείκτη PASI παρατηρήθηκε πιο συχνά σε ασθενείς με ΔΜΣ χαμηλόερο από 30 απ’ότι σε ασθενείς με ΔΜΣ >30 (79% vs 58%, p= 0.02). 8
Τα δεδομένα της μελέτης Psocare (εθνική μελέτη στην Ιταλία) οδήγησαν στην διαπίστωση ότι η βελτίωση του δείκτη PASI είναι αντίστροφα ανάλογη με τον ΔΜΣ των ασθενών που ήταν υπο οποιαδήποτε αγωγή συμπεριλαμβανομένης της φωτοθεραπείας και της φαρμακευτικής αγωγής. 9
Η απώλεια βάρους πιθανώς επηρεάζει την απόδοση των φαρμάκων. Σε μελέτη 33 ασθενών (υπο φαρμακευτική αγωγή με etanercept, adalimumab, infliximab, efalizumab) ο Bardazzi και συνεργάτες ανάφεραν ότι σε διάστημα 4 μηνών οι ασθενείς που παρουσίασαν αύξηση βάρους δεν μείωσαν τον δείκτη PASI στην τιμή 50, ενώ αυτοί που διατήρησαν το βάρος του παρουσίασαν ποικοίλες τιμές και όλοι οι 7 ασθενείς που έχασαν βάρος έφτασαν σε τιμές PASI 75 και 90. 10
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΒΑΡΟΥΣ ΣΤΗΝ ΨΩΡΙΑΣΗ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ
Ο Jensen και συνεργάτες συνέκριναν την επίδραση υποθερμιδικής δίαιτας (800-1000 kcal/ημέρα) με μια διατροφή ρουτίνας σε ασθενείς με ψωρίαση και ΔΜΣ>27. Κατά τη διάρκεια της μελέτης οι ασθενείς συνέχισαν την φαρμακευτική τους αγωγή. Η ομάδα των ασθενών που ακολούθησαν την υποθερμιδική δίαιτα παρουσίασαν μεγαλύτερη μείωση του δείκτη PASI και μεγαλύτερη βελτίωση του δείκτη αξιολόγησης της ποιότητας ζωής (DLQI) απ’ότι η ομάδα ελέγχου.
Μια άλλη ερευνητική ομάδα συνδύασε φαρμακευτική αγωγή με κυκλοσπορίνες και υποθερμιδική δίαιτα. Η ομάδα των ασθενών που ακολούθησε τον συνδυασμό υποθερμιδιής δίαιτας με κυκλοσπορίνες παρουσιάσε στατιστικά καλύτερα ποσοστά στον δείκτη PASI απ’ ότι η ομάδα που λάμβανε μόνο κυκλοσπορίνες. 11
Σε μια μελέτη στην Κροατία χωρηγήθηκαν σε 42 νοσοκομειακούς ασθενείς με μέτρια ψωρίαση 2 φορές ημερησίως στερεοειδή και εφαρμόστηκε διαιτητικός περιορισμός για τέσσερεις εβδομάδες. Η ομάδα ελέγχου αποτελούνταν από 40 ασθενείς που τους χορηγήθηκαν μόνο στερεοειδή χωρίς διαιτητικό περιορισμό. Παρόλο που δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στο σωματικά βάρος μεταξύ των δύο ομάδων, σ’αυτήν που εφαρμόστηκε διαιτητικός περιορισμός διαπιστώθηκε σημαντική μείωση της ψωρίασης και των επιπέδων των τριγλυκεριδίων, της ολικής χοληστερόςλη και της HDL χολησερόλης στο αίμα. Ο βαθμός βελτίωσης των λιπιδίων αίματος συσχετίστηκαν με την βετλίωση της νόσου. 12
Ο Del Giglio και συν. μελέτησαν 42 παχύσαρκους ασθενείς με ψωρίαση οι οποίοι είχαν παρουσιάσει βελτίωση μετά απο 12 εβδομάδων φαρμακευτική αγωγή με methotrexate. Η φαρμακευτική αγωγή διακόπηκε και 22 ασθενείς ακολούθησαν υποθερμιδική δίαιτα για 24 εβδομάδες ενώ οι υπόλοιποι 20 δεν ακολούθησαν οποιαδήποτε διαιτητική οδηγία. Η ομάδα που ακολούθησε την υποθερμιδική δίαιτα παρουσίασε χαμηλότερες πιθανότητες υποτροπής. 13
Η ερευνητική ομάδα του Di Mino μελέτησε πως η διαιτητική παρέμβαση μπορεί να παρέμβει στην ανταπόκριση των TNF-α blockers στην ψωριασική αρθρίτιδα. 138 υπέρβαρη/παχύσαρκοι ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα ξεκίνησαν φαρμακευτική αγωγή με TNF-α blockers. Κάποιοι από αυτούς τους ασθενείς ακολούθησαν υποθερμιδική και κάποιοι άλλοι ελεύθερη δίαιτα. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι ανεξαρτήτως του είδους της δίαιτας η απώλεια βάρους >= του 5% του αρχικού συσχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά μείωσης της δραστήριοτητας της νόσου (MDA- minnimal disease activity). 14
Η επίδραση της απώλειας βάρους στην συμπτωματολογία της ψωρίασης προσκελκύουν το ενδιαφέρον τόσο των επιστημόνων όσο και των ασθενών. Συμπεραίνοντας, αυξημένος ΔΜΣ συσχετίζεται με αύξηση της έντασης και της σοβαρότητας της νόσου αλλά και με μειωμένη ανταπόκριση-επίδραση της φαρμακευτικής αγωγής.
Ίσως η ανάπτυξη της νόσου να επηρεάζεται από την αλληλεπίδραση του ΔΜΣ και τα γονίδια IL12B και IL23R σύμφωνα με τον Li και συνεργάτες. 15
Επίσης, μια πιθανή εξήγηση γιατί υψηλές τιμές ΔΜΣ (>30kg/m2) πιθανόν παίζουν αρνητικό ρόλο στην αναταπόκριση των ασθενών στην φαρμακευτική αγώγή βρίσκει απάντηση σε δύο πιθανούς λόγους. Ο ένας λόγος πιθανολογείται ότι ειναι η χαμηλή διανομή του φαρμάκου στο σώμα λόγω αυξημένης σωματικής μάζας και ο δεύτερος ότι μπορεί να αποτελεί συνέπεια της αυξημένης ελευθέρωσης προ-φλεγμονώδους κυτοκίνης λόγω αυξημένου αριθμού λιποκυττάρων.
Η απώλεια βάρους με διαιτητικό περιορισμό φαίνεται να έχει ευεργετική επίδραση στην ψωρίαση και στη ψωριασική αρθρίτιδα όταν συνδυάζεται με φαρμακευτική αγωγή. Μελέτες δείχνουν ότι η απώλεια βάρους μπορεί να αποτελέσει τόσο μέσο πρόληψης όσο και χρήσιμο βοηθητικό εργαλείο στην θεραπεία της νόσου.
Επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες υποθέτουν ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ ψωρίασης , της κοιλιοκάκης και των δεικτών αυτής. Πιθανόν μια διατροφή ελεύθερη σε γλουτένη να οφελήσει τους ασθενείς, αλλά συνήσταται περαιτέρω έρευνα σε μεγαλύτερο πληθυσμό ασθενών. 16
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1. Diet and Psoriasis: Part I. Impact of Weight Loss Interventions. J Am Acad Dermatol. 2014 July;71(1):133-140.
2.Wolk K, Mallbris L, Larsson P,Rosenblad A, Vingrard E, Stahle M. Excessive body weiht and smoking associates with a high risk of onset of plaque psoriasis. Acta Derm Venereol. 2009;89:492-7. Pubmed 19734975
3.Kumar S, Han J, Li T, Qureshi AA. Obesity, waist circumference, weight change and the risk of psoriasis in US women. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012
4.Huang YH, Yang LC, Hui RY, Chang YC, Yang YW, Yang CH, et al. Relationships between obesity and the clinical severity of psoriasis in Taiwan. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1035-9. Pubmed:20136680
5. Salvati VM, MacDonald TT, Bajaj-Elliott M, Borrelli M, Staiano A, Auricchio S, et all. Interleukin 18 and associated markers of T helper cell type 1 activity in coeliac disese. Gut. 2002;50:186-90. PubMed:11788557.
6.Sumarac-Dumanovic M, Stevanovic D, Ljubic A, Jorga J, Simic M, Stamenkovic-Pejkovic D, et al. Increased activity of interleukin-23/interleukin-17 proinflammatory axis in obese women. International journal of obesity. 2009;33:151-6. PubMed: 18982006
7.Lebwohl M, Yeilding N, Szapary P, Wang Y, Li S, Zhu Y, et al. Impact of weight on the efficacy and safety of ustekinumab in patients with moderate to severe psoriasis: rationale for dosing recommendations. J Am Acad Dermatol. 2010;63:571-9. PubMed: 20599293.
8.Cassano N, Galluccio A, De Simone C, Loconsole F, Massimino SD, Plumari A, et al. Influence of body mass index, comorbidities and prior systemic therapies on the response of psoriasis to adalimumab: an exploratory analysis from the APRODITE data. J Biol Regul Homeost Agents. 2008;22:233-7. (PubMed: 19036225)
9. Naldi L, Addis A, Chimenti S, Giannetti A, Picardo M, Tomino C, et al. Impact of body mass index and obesity on clinical response to systemic treatment for psoriasis. Evidence from the Psocare project. Dermatology. 2008; 217:365-73. (PubMed18810241)
10.Bardazzi F, Balestri R, Baldi E, Antonucci A, De Tommaso S, Patrizi A. Correlation between BMI and PASI in patients affected by moderate to severe psoriasis undergoing biological therapy. Dermatol Ther. 2010;23 (Suppl 1):S14-9. (PubMed: 20136916)
11.Gisondi P, Del Giglio M, Di Francesco V, Zamboni M, Girolomoni G. Weight loss improves the response of obese patients with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigator-blinded clinical trial. Am J Clin Nutr. 2008;88:1242-7. (PubMed18996858)
12.Rusevic I, Perl A, Barsic-Drusko V, Adam-Perl M. The rolo of the low energy diet in psoriasis vulgaris treatment. Coll Antropol. 2003;27(Suppl 1):41-8. (PubMed: 12955890)
13.Del Giglio M, gisondi P, Tessari G, Girolomoni G. Weight reduction alone may not be sufficient to maintain disease remission in obese patients with psoriasis: a randomized, investigator-blinded study. Dermatology. 2012;224:31-7. (PubMed: 22456343)
14.Di Minno MN, Peluso R, Iervolino S, Russolillo A, Lupoli R, Scarpa R, et al. Weight loss and achievement of minimal disease activity in patients with psoriatic arthritis starting treatment with tumor necrosis factor alpha blockers. Annals of the rheumatic diseases. 2013
15.Trynka G, Hunt KA, Bockett NA, Romanos J, Mistry V, Szperl A, et al. Dense genotyping indentifies and localizes multiple common and rave variant association signals in celiac disease. Nature genetics. 2011;43:1193-201. (PubMed: 22057235).
16.Bhatia B, Millsop JW, Debbaneh M, Koo J, Linos E, Liao W. Diet and Psoriasis: Part 2. Celiac Disease and Role of a Gluten-Free Diet. J Am Acad Dermatol. 2014 August; 71(2):350-358.